穗民〔2019〕199号

各区民政局，市社会工作协会、各社会工作服务机构：

根据《广州市社会工作服务条例》的规定，结合我市社会工作实际，我局制定了《广州市社会工作服务协议（范本）》。现印发给你们，请根据实际情况参照使用。

特此通知。

广州市民政局

2019年5月26日

广州市社会工作服务协议（范本）

甲方（服务对象/监护人）： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

乙方（服务机构名称）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

办公住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

办公（服务）电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

受指派的社工姓名及联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

根据《广州市社会工作服务条例》和有关法律法规，本着平等尊重、信息保密的原则，经甲、乙双方协商一致，同意开启本次社会工作服务，并达成以下协议：

一、服务基本情况（请在□内打√，未尽内容可在“其他”栏中另行填写）

（一）服务目标

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（二）服务内容

□1．困难救助 □2．矛盾调处 □3．人文关怀

□4．心理疏导 □5．行为矫治 □6．关系调适

□7．资源协调 □8．兴趣发展 □9．人际拓展

□10．其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（三）服务方式

□1．个案服务 □2．小组活动 □3．社区服务

□4．其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（四）服务时间

1．起止时间：＿＿年＿＿月＿＿日——＿＿年＿＿月＿＿日

2．服务频次：每周＿＿次 / 每月＿＿次 / 每季度＿＿次

3．每次服务时间：不少于＿＿小时

（五）服务地点

＿＿＿区＿＿＿街（镇）＿＿＿社区（村）＿＿＿＿＿＿

二、甲方权利和义务

（一）甲方的权利

1．甲方对所提供的服务有知情同意和自主选择的权利；

2．甲方对所提供的服务拥有参与和提出建议的权利；

3．甲方认为提供的服务不合理或不合法时，可要求改善服务及服务计划，并拥有质疑、投诉或终止服务的权利；

4．甲方有权维护涉及自身隐私的信息及合法权益；

5．甲方有权要求保障服务过程中的安全。

（二）甲方的义务

1．甲方应尊重乙方的专业价值；

2．甲方应当将与服务活动有关的真实、完整信息和可能出现的风险等情况告知乙方；

3．甲方应积极在乙方的协助下持续改善自己的生活处境，努力达成设定的服务目标。

三、乙方的权利和义务

（一）乙方的权利

1．乙方有权要求甲方提供与服务活动有关的真实、完整信息和可能出现的风险等情况；

2．依照双方签署的服务协议要求，乙方有权做出专业的服务评估和判断，并提出合理化建议和意见；

3．甲方拒不配合服务开展的，违法违规的，损害乙方权益或危及乙方工作人员人身安全的，乙方有权决定终止或转介服务；

4．在服务期间，当自身人身安全处于危机境况时，乙方有权采取自我保护的措施或寻求合法途径避险。

（二）乙方的义务

1．乙方应当综合考虑甲方意愿、偏好、习惯和能力等因素，安排具备相应业务能力的社工提供社会工作服务；

2．在服务活动期间，乙方应采取有效措施，确保所提供服务的安全性和可靠性；

3．乙方应尊重和保护甲方的知情权、参与权，应尽可能地让甲方了解和参与服务活动的整个环节；

4．乙方应尊重和保护甲方的自主选择权，应尽可能地让甲方有选择服务方案、服务方式及服务时间等的权利；

5．乙方应尊重甲方的隐私权，未经甲方同意，乙方不得侵犯甲方的个人隐私、商业秘密。特殊情况乙方应向机构或有关部门报告；

6．乙方应尊重和保护甲方的肖像权、名誉权等其他合法权益尽可能不受侵害；

7．甲方的需求超出乙方业务范围、能力或者服务地域的，乙方在征得甲方同意后应当提供转介服务供甲方选择；

8．乙方应当妥善保管社会工作服务活动的记录和资料并确保其真实性，不得虚构个案或者伪造小组、社区工作服务记录等资料；

9．为保持专业关系，乙方在服务过程中不得向甲方推送商业信息、销售商品或者向甲方索取财物。

四、风险提示及保障措施

（一）甲方可能存在以下风险，如隐私权、肖像权及名誉权等人身权益受损的风险。乙方应当按照有利于保护甲方合法权益的原则开展服务工作，使用涉及甲方自身合法权益的资料时，需获得甲方同意并作特殊处理；

（二）乙方可能存在以下风险，如甲方有不合道德、法律规范的行为和要求，由此可能导致乙方面临自身权益受损的风险。乙方应当为社工开展服务提供必要保障，可能发生人身危险的应当为其购买相应的人身意外伤害保险，防范、降低服务过程中的风险；

（三）服务过程中可能存在以下风险，如安全安保风险、甲方健康风险、活动被迫中断风险、服务不到位风险、环境气候风险、经济损失风险。乙方应当综合评估服务过程中可能发生的突发状况，制定应急预案，建立应急机制，加强应急演练，应对服务过程中发生的紧急情况；

（四）服务环境中可能存在以下风险，如服务活动所处的社区环境、办公场地、服务场地、服务设施等带来的潜在安全风险问题。乙方应当树立和增强服务风险意识，明确内部安全管理责任，抓好日常安全管理监督；

（五）合作伙伴可能存在以下风险，如乙方在整合利用社会资源的过程中，存在被商业机构利用、甲方信息泄露、商业推销、商业欺诈等风险。乙方应当提前与合作伙伴达成相关协议，以有效规避以上风险；

（六）其它风险：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

五、信息保密承诺

乙方依法承诺对甲方的隐私和信息承担保密职责，确保甲方的隐私和信息得到保护，否则将依法承担相应的法律责任。

六、协议中止、变更和解除

（一）服务期间，甲方明确提出服务协议需要中止、变更或解除的，应本着尊重甲方意愿的原则予以执行。

（二）因服务项目到期、自然灾害等客观原因或不可抗力，乙方提出需要中止、变更或解除服务协议的，乙方应积极与甲方协商，征得甲方的谅解和同意。

七、争议的解决方式

服务期间若发生争议的，甲、乙双方可本着平等互谅的原则予以协商解决。协商不成的，可寻求当地社区居委会、行业协会等予以调解或通过诉诸法律途径解决。

八、其他需要协议的事项

经甲、乙双方协商，约定的其他事项包括：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

本协议自签订之日起开始生效，甲、乙双方可对本协议的条款进行修改补充，补充协议与本协议具有同等效力。

本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：　　　　　　　　乙方（盖章）：

时间：　　年　月　日　　　　　时间：　　年　月　日